Rajeunissement du visage – Les progrès de la chirurgie du lifting

Les chirurgiens plasticiens et reconstructeurs sont toujours à la pointe des idées, des innovations et des observations pour trouver des moyens d’améliorer les techniques esthétiques et d’obtenir sans cesse de meilleurs résultats. Il est difficile et inutile de déterminer si une technique de lifting est meilleure qu’une autre car les résultats peuvent être interprétés différemment en fonction de l’objectivité ou de la subjectivité. De plus, les résultats d’une technique peuvent varier de manière significative lorsqu’elle est pratiquée par différents chirurgiens en fonction de leur expérience ou de leurs préférences. Hamra a présenté pour la première fois la technique du lifting plan profond en 1988 et 1989, qui a ensuite été publiée en 1990 [1-3]. La rhytidectomie plan profond a été conçue pour rajeunir le sillon nasogénien causé par une ptose du coussinet graisseux malaire. À l’époque, Hamra avait modifié les techniques de Skoogs avec des dissections platysmales dans le cou et a conçu le plan profond pour inclure la graisse des joues dans le lambeau de lifting, ce qui a permis d’obtenir un lambeau musculo-cutané robuste avec une excellente perfusion[1].

Les détracteurs de la technique du lifting profond affirment que cette dernière est associée à une récupération prolongée, à une plus grande incidence de lésions nerveuses et à aucun avantage esthétique ou à long terme[4]. Les liftings sous-cutanés ou SMAS ne sont pas sans limites telles que la nécrose cutanée aux sites d’incision, les irrégularités cutanées dues à la nature fine du lambeau et une moindre vascularisation. En outre, le risque de formation d’hématomes est plus élevé avec les liftings superficiels. Les séquelles de ces complications sont bien connues.

Comme le lifting profond nécessite un lambeau plus épais composé de la peau, du tissu sous-cutané et du SMAS, il assure une meilleure vascularisation. Dans le passé, des tentatives ont été faites pour comparer le plan profond à d’autres techniques de rhytidectomie [3,5]. Il est souvent difficile de comparer les deux techniques car il existe une variabilité entre les patients, une variation des techniques entre les chirurgiens, et le nombre de jumeaux identiques suivis et soumis à des techniques différentes est trop faible. Nous présentons ici une comparaison entre le lifting plan profond et le lifting sous-cutané ou SMAS limité en comparant les photographies de patients ayant subi un lifting plan profond et un lifting sous-cutané antérieur de telle sorte que les patients ont servi de contrôle interne.

MÉTHODES ET RÉSULTATS

Une étude rétrospective des dossiers a été menée sur tous les patients qui ont subi une rhytidectomie dans le plan profond entre 1993 et 2008. Les liftings plans profonds ont été réalisés selon la description de Hamra avec des modifications [1]. La majorité des patients ont eu une suture platysmique médiane et latérale, ce qui est différent de la description de Hamra. On a identifié quatre patients qui avaient subi une rhytidectomie en plan profond comme rhytidectomie secondaire et qui avaient déjà subi une rhytidectomie sous-cutanée. Des photographies postopératoires du même intervalle à long terme depuis leur rhytidectomie primaire et secondaire ont été évaluées. Les photographies ont été évaluées pour détecter les signes de vieillissement du visage. Les photographies pré et postopératoires des quatre patients de la période d’étude qui avaient subi une rhytidectomie profonde et une rhytidectomie sous-cutanée antérieure ont été comparées. Toutes les rhytidectomies précédentes ont été réalisées par des chirurgiens plasticiens réputés et certifiés. Chez tous les patients, la correction des plis nasogéniens et des bajoues est restée plus longtemps que la période d’intervalle de leur lifting sous-cutané précédent. Chez tous les patients, la correction des bajoues et du cou est restée plus longue que l’intervalle de temps de leur précédent lifting sous-cutané.

DISCUSSION

Des myriades de techniques de lifting sont décrites dans la littérature de chirurgie plastique. Il n’existe pas de technique qui soit absolument la meilleure, car les variables sont multiples. Une tendance récente s’est dessinée en faveur de dissections beaucoup plus limitées, sur la base de l’idée préconçue selon laquelle une dissection étendue sous le sillon nasogastrique entraîne une plus grande probabilité de lésion du nerf facial, davantage d’ecchymoses et de gonflements, et un temps de récupération globalement plus long. Les techniques traditionnelles de rhytidectomie, bien qu’efficaces pour traiter les changements liés au vieillissement du bas du visage et du cou, sont moins efficaces pour traiter les changements liés au vieillissement du milieu du visage et des plis mélolabiaux. La variété des techniques conçues pour traiter cette zone problématique au cours de la dernière décennie indique la nature difficile du problème et le désir de le corriger. Certains chirurgiens pensent que les liftings plans profonds ou composites donnent des résultats plus durables. Malgré ces croyances, il est difficile de prouver la durabilité d’un lifting. Les détracteurs de cette technique affirment que le taux de complications est plus élevé, que la durée d’immobilisation est plus longue et qu’il n’y a pas de différence dans les résultats. Dans notre expérience, il n’y a pas eu d’épisodes d’ischémie cutanée préauriculaire, ce qui a d’ailleurs incité les auteurs principaux à commencer à utiliser la technique du plan profond. Il y a eu 2 % de nécroses cutanées post-auriculaires, dont aucune n’a nécessité d’intervention chirurgicale. Il n’y a eu aucun épisode d’hématome au niveau du visage, avec une incidence de 1 % d’hématome au niveau du cou, dont 0,2 % a nécessité une évacuation chirurgicale.

La satisfaction des patients a été extrêmement élevée en ce qui concerne le lifting secondaire, en plan profond, du visage. Il n’y a eu aucune lésion nerveuse. Presque tous les patients étaient à l’aise pour sortir en public après deux semaines. Globalement, nous pensons que la rhytidectomie en plan profond est sûre. Nous pensons que l’objectif de la rhytidectomie n’est pas de modifier les traits caractéristiques du visage, mais plutôt de permettre au patient de ressembler à une version plus jeune de lui-même pendant une période plus longue. Dans le lifting profond, le coussinet graisseux malaire est élevé et repositionné en continuité avec le SMAS du bas du visage. Le résultat est un lambeau composite qui inclut le coussinet adipeux malaire, qui est maintenant mobilisé et peut être repositionné pour restaurer le contour jeune du visage. Nous pensons que ce concept de repositionnement est la clé du succès de cette procédure. Lorsque les résultats photographiques ont été examinés, les liftings avaient un aspect naturel « défait ».

Lorsque nous avons comparé les photographies postopératoires du lifting secondaire à celles du lifting primaire, le lifting secondaire semblait avoir un aspect plus jeune au même intervalle postopératoire. Il est difficile de déterminer à quoi cette différence peut être attribuée car il existe de nombreuses variables. Il se peut qu’un lifting secondaire ait plus de chances d’améliorer la zone à corriger. Certains ont postulé que le lambeau musculo-cutané est mieux vascularisé et conserve la continuité originale entre les tissus sous-cutanés et le SMAS. L’absence de perturbation de ces structures peut être importante pour diminuer la récurrence de la ptose dans les années post-opératoires. La dissection en plan profond maintient la peau, les tissus sous-cutanés et le SMAS en continuité les uns avec les autres. Il se peut que cela se traduise par une meilleure santé cutanée et un vieillissement plus lent en postopératoire.

RÉFÉRENCES

1. HAMRA ST. A STUDY OF THE LONG-TERM EFFECT OF MALAR FAT REPOSITIONING IN FACE LIFT SURGERY : SHORT-TERM SUCCESS BUT LONG-TERM FAILURE. CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE. 2002 ; 110(3) : 940-951.
2. HAMRA ST. THE DEEP PLANE RHYTIDECTOMY. PLAST. RECONST. SURG. 86, 53, 1990.
3. HAMRA ST. IS THERE A DIFFERNCE ? A PROSPECIVE STUDY COMPARING LATERAL AND STANDARD SMAS LIFTS WITH EXTENDED SMAS AND COMPOSITE RHYTIDECTOMIES (DISCUSSION). PLAST RECONST. SURG. 98 : 1144, 1996.
4. THORNE CH. FACELIFT. IN : THORNE CH, BARTLETT SP. EDS. GRAB & SMITH’S PLASTIC SURGERY. 6E ÉD. DECEMBRE 2006. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS 2006.
5. ALPERT BS, BAKER DC, HAMRA ST, OWSLEY JQ, RAMIREZ, O. IDENTICAL TWIN FACE LIFTS WITH DIFFERING TECHNIQUES : A 10-YEAR FOLLOW-UP. PLAST RECONST. SURG 123:1025-1033. 2009.